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| 行政相对人名称： | 锡林浩特市远信医院 |
|---|---|
| 行政相对人代码_1 (统一社会信用代码)： | 92152502MA0PPL361N |
| 法定代表人： | 王信 |
| 行政处罚决定书文号： | 锡医保处字﹝2024﹞第1号 |
| 违法行为类型： | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 |
| 违法事实： | 1.根据《内蒙古自治区锡林郭勒盟医疗服务项目价格目录》规定，磁共振成像，1.5T以下（不含1.5T）按60%收费，查看医保数据该院未上传对比剂，并对影像科医师询问，该院实际开展的是“磁共振成像”，未开展“磁共振增强成像”。该院“磁共振成像”串换“磁共振增强成像（含平扫）”项目收费，共计486人。 2.根据《内蒙古自治区锡林郭勒盟医疗服务项目价格目录》规定，肌钙蛋白Ⅰ(TnI)测定2024年2月6日之前45元/项，2024年2月6日之后40.5元/项，肌钙蛋白T(TnT)测定（化学发光法）120元/项（该院收费93.15元/项、97.20元/项、103.50元/项、115元/项），查看肌钙蛋白Ⅰ(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)检测试剂进销存数据及说明书，该院实际开展的是肌钙蛋白I测定（荧光免疫层析法）。该院肌钙蛋白I测定（荧光免疫层析法）串换肌钙蛋白T(TnT)测定(化学发光法)收费，共计264人。 3.根据《内蒙古自治区锡林郭勒盟医疗服务项目价格目录》规定，肌钙蛋白Ⅰ(TnI)测定2024年2月6日之前45元/项，2024年2月6日之后40.5元/项，肌钙蛋白Ⅰ(TnI)测定(化学发光法)115元/项（该院收费93.15元/项、97.20元/项、103.50元/项、115元/项），查看试剂说明书，该院实际开展的是荧光免疫层析法测定。该院肌钙蛋白I测定（荧光免疫层析法）串换肌钙蛋白Ⅰ(TnI)测定(化学发光法)收费，共计45人。 4.根据《内蒙古自治区锡林郭勒盟医疗服务项目价格目录》规定，肌红蛋白（Mb）测定2024年2月6日之前36元/项，2024年2月6日之后32.4元/项，肌红蛋白（Mb）测定（化学发光法）110元/项（该院收费89.01元/项、89.10元/项、99元/项、110元/项），查看试剂说明书，该院实际开展的是荧光免疫层析法测定。该院肌红蛋白（Mb）测定（荧光免疫层析法）串换肌红蛋白（Mb）测定(化学发光法)收费，共计309人。 5.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021版、2022版、2023版，丹参注射液限二级及以上医疗机构。该院为一级机构，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计12人。 6.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2023版，丹红注射液自2024年1月1日起限二级及以上医疗机构。该院为一级机构，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计464人。 7.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021版、2022版，丹红注射液2023年12月31日前限活血化瘀,通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见: 胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，活动不利等症；冠心病、心绞痛、心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓。该院丹红注射液用于非瘀血闭阻所致的胸痹及中风、冠心病、心绞痛、心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓的患者，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计42人。 8.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021版、2022版、2023版，喜炎平注射液限二级及以上医疗机构。该院为一级机构，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计17人。 9.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021版、2022版、2023版，血塞通注射液限二级及以上医疗机构。该院为一级机构，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计10人。 10.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021版、2022版，复方甘草甜素（复方甘草酸苷）2023年12月31日前限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。该院复方甘草甜素（复方甘草酸苷）用于非肝功能衰竭患者以及能口服甘草酸口服制剂的患者，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计65人。 11.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2023版，复方甘草甜素（复方甘草酸苷）自2024年1月1日起限AST或ALT大于120U/L的患者。该院复方甘草甜素（复方甘草酸苷）用于AST或ALT小于120U/L的患者，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计40人。 12.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021版、2022版、2023版，银杏达莫注射液一次住院期间支付不超过14天。该院银杏达莫注射液一次住院期间支付超过14天，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计1人。 13.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021版、2022版、2023版，银杏达莫注射液限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者。该院银杏达莫注射液限用于非缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计101人。 14.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2021版、2022版、2023版，黄芪单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。该院黄芪单独使用，超出医保政策文件规定的支付范围，纳入医疗保障基金结算，共计1人。 15.经查看员工花名册、考勤表与医保结算数据对比，发现该院在职职工刘海芳住院期间无请假记录，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院。共计1人。 16.根据与锡林郭勒盟医疗保险服务中心签订的《医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，定点医疗机构应严格执行基本医保“三个目录”，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。该院行“超敏C反应蛋白(hs-CRP)测定”同时行“C-反应蛋白(CRP)测定”，共计1453人。 17.根据与锡林郭勒盟医疗保险服务中心签订的《医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，定点医疗机构应严格执行基本医保“三个目录”，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。该院非胃病患者行碳[14C]呼气试验、碳14尿素呼气试验，共计150人。 18.根据与锡林郭勒盟医疗保险服务中心签订的《医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，定点医疗机构应严格执行基本医保“三个目录”，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。该院非胰腺疾病患者行淀粉酶(AMY)测定，共计173人。 19.根据与锡林郭勒盟医疗保险服务中心签订的《医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，定点医疗机构应严格执行基本医保“三个目录”，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。该院非甲状腺疾病患者行甲状腺素测定，共计940人。 20.根据与锡林郭勒盟医疗保险服务中心签订的《医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，定点医疗机构应严格执行基本医保“三个目录”，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。该院无相关症状行肝功、生化、肿瘤标志物等检查，共计7595人。 21.根据《内蒙古自治区锡林郭勒盟医疗服务项目价格目录》，十二通道常规心电图床旁做加收2元。根据与锡林郭勒盟医疗保险服务中心签订的《医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，定点医疗机构应严格执行基本医保“三个目录”。该院门诊患者十二通道常规心电图床旁检查超物价标准收费，共计349人。 22.调取病案与医保结算数据对比，该院乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)测定无医嘱、报告单但有相关收费。对检验科检验员制作询问笔录，2023年以前医院将乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)测定与生化打包收取，2023后检验科将二者分开，但医保系统未维护。该院无医嘱、报告收取乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)测定费用，共计819人。 |
| 处罚依据： | 《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量基准（暂行）》 |
| 处罚类别： | 罚款 |
| 处罚内容： | 对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条违法违规问题涉及医疗保障损失金额279296.73元处1.3倍罚款共计363085.749元 |
| 罚款金额 (万元)： | 36.308575 |
| 没收违法所得、没收非法财物的金额 (万元)： | — — |
| 暂扣或吊销证照名称及编号： | — — |
| 处罚决定日期： | 2024/12/25 |
| 处罚机关： | 锡林郭勒盟医疗保障局 |
| 处罚机关统一社会信用代码： | 11152500MB1912853E |
| 数据来源单位： | 锡林郭勒盟医疗保障局 |
| 数据来源单位统一社会信用代码： | 11152500MB1912853E |
| 处罚级别： | 一般 |
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